[轉錄] 運動傷害之三

看板Aerobics (有氧運動 - 瘦身)作者camin (有些奇妙的事情正在發生.)時間19年前 (2005/06/22 22:53)推噓0(0推 0噓 0→)

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[版權所有---台大醫院骨科部] 江清泉醫師五、運動傷害之症狀與診斷肌肉和肌腱軟組織的運動傷害，會出現患處之腫脹疼痛併有局部之壓痛，如果斷裂則肌肉收縮之功能喪矢並且斷裂的肌肉近端隆起形成皮下之腫塊，斷裂處則出現凹陷，診斷上並無困難。治療可遵循「RICE」之簡易原則，R代表Rest休息的意思，受傷後當然不可再從事運動以免傷害範圍繼續擴大，有時患處需要上石膏予以固定，使患部處於休息狀態；I為 Ice之字首，表示予以患處局部冰敷，通常傷害剛發生時，軟組織中難免有小血管破裂引起血腫，局部冰敷可使血管收縮，止住流血並使腫脹處收縮穩定下來；C為Comp-ression，利用彈性繃帶包紮，使腫脹之患處不再繼續擴大；E是Elevation的意思，抬高患處，利用地心引力之作用，使積血回流腫脹減輕。在運動會場上的醫護小組，準備的醫材即不離此原則，包括睡墊、小冰箱、冰袋、小枕頭、彈性繃帶、膠布.....等。通常經過這樣處理後患處即可獲得極大的改善，當然有時需要口服非類固醇的止痛劑或予以局部注射止痛劑來消除患部之疼痛。我們可把此治療原則再擴大至部PRIC E，加上一個P（Prevention），預防勝於治療，幾乎大部分的運動傷害都是可預防的，這點後文中將會詳述。有關局部類固醇注射，普遍存在著不正確的觀念，需要特別說明；類固醇是一種荷爾蒙製劑，它有顯著的消炎效果，但是伴有許多其他強效的副作用，例如抑制免疫反應，抑制腎上腺分泌荷爾蒙之生理迴饋，作用於腎臟引起高血壓，引發身體產生脂肪之機轉，消化膠原組織....一些疾病需要類固醇來治療，如斑疹性狼瘡、臟器移植後抑制免疫反應，但是病人往往產生高血壓、滿月臉、駱駝峰、軀幹肥胖等症狀；如果局部注射打入肌腱內，會使肌腱之膠原織維溶化掉，使得肌腱之強度減弱，一旦用力使勁很可能就會斷掉。很多門診的運動傷害病患會主動要求醫師先給予打一針白白的，希望立即減除疼痛；病人心急有此要求無可厚非，但是醫人者應對類固醇之作用與副作用有清楚的認識，要正確的使用，不要輕易施予。正確的局部類固醇注射，應打入肌腱之鞘膜內而不是打入肌腱中，這種技巧需要鍛鍊與經驗之累積。局部類固醇注射，雖劑量不多，可是打在一位年輕之女性身上，會引起月經之紊亂不規則，由此可見其效用，不應輕易打在患處，除非真有必要。類固醇也是國際奧委會所規定之禁藥，運動員使用後可增強競技時之爆發力與耐力；然而使用後之副作用，除了上述所提以外，還可能造成股骨頭之缺血性壞死，甚至瘁死，不可輕易嚐試。相對的關節內之運動傷害，診斷上就不是很容易了。膝關節之前十字韌帶斷裂，常是運動傷害的結果，後十字韌帶斷裂則多是車禍所引起。典型的前十字韌帶斷裂發生在劇烈運動後之躍起離地動作，患者突然感到膝內「拍！」的一聲，一陣劇痛趺倒在地，過不久膝關節腫起。很多人習慣的就會找中醫推拿貼草藥，過了一兩星期左右，膝腫消了，患者以為好了，可是卻發現膝關節不穩定，行走時患膝會突感無力想跪下去，不敢跑、跳、急轉彎，然而不太會痛因而一再蹉跎；經過兩、三個月後，自己發現患肢大腿之肌肉明顯的萎縮，才開始急著上大醫院求醫。其實膝關節前十字韌帶斷裂之診斷並不困難；當患者剛受傷即來求診則可見膝部相當腫脹，此時抽取關節液可見關節內積血，這是前十字韌帶斷裂的警訊；如置患者於麻醉下檢查患膝，幾個常使用的檢查如Drawer test ，Lachman test， pivot shift test可清楚的顯示韌帶已斷；更客觀的檢查，可用X光、核磁共振掃描或關節鏡。如果患者已蹉跎了數個月，則很明顯的可看到大腿肌肉萎縮，膝上十公分腿圍，明顯變小；上述幾種檢查，不必麻醉就可有陽性之結果。另有一可靠的檢查，即讓患者單腳立定跳遠，患肢能跳之距離約祇腱肢之70％以下，此即表示前十字韌帶之斷裂。六、運動傷害的治潦值得特別一提的是當患膝腫大積水時，要不要抽出關節液。關節積水有很多的原因，可以是關節液增加也可以是積血，病人會感到膝部很緊，不易彎曲蹲下，行動不便會痛：將水抽出後，似是去除心頭之大患，因此病人會主動的求醫抽水。但是關節抽水畢竟不是治本之道，今日抽光關節液，病因仍在，明日同樣積水再來：萬一抽水過程消毒不完全引起關節感染，則可是悲劇的開始，縱使醫學再進步，目前對感染性關節炎仍然無法避免併發症如關節僵直、感染復發之發生。正確的觀念是，第一次就醫時，如有關節腫脹積水，抽取關節液檢查，確定是水或是血，是應該且必要的；但為了減輕症狀而抽水就不對了。前十字韌帶的斷裂，可區分為韌帶接骨處骨折、部分斷裂與完全斷裂三種情形；在治療上，韌帶接骨處骨折需要開刀復位，骨折以鋼釘固定，由於韌帶本身沒斷，開刀效果可得痊癒。部分斷裂之情形，已有許多臨床報告顯示復健治療加強股四頭肌之肌力，成績非常好，病人追蹤十年以上，膝功能正常，因此不需要開刀。如韌帶完全斷裂，對年輕人來說，無法跑跳急轉彎，大部分的運動都無法參加，會嚴重影響到日常生活的品質，因此需要開刀治療：對上了年紀的人，運動不是很重要，開刀就非絕對必要了；開刀的方法很多，有直接縫合，有關節外韌帶重建，也有關節內韌帶重建，而以後者之效果最直接有效。其方法是拿取一條新韌帶，按原來的解剖位置放置並加以固定，術後穿可活動之護膝兩個月，術後三、四月以後開始肌力復健，五、六月後可恢復緩和的運動如游泳慢跑騎車等，約術後七、八月則可恢復較正常劇烈的運動；植入之韌帶在體內約六個月的時間病人自己的組織可完全長入變成自己的韌帶。至於新韌帶的來源目前有三種：自體軔帶、異體韌帶和人工韌帶；人工韌帶雖然市面上有數種廠牌，不同的材料（耐龍、達克龍、鐵弗龍.....等），可是依美國食品藥物管理局之報告，迄今尚無任何一條人工韌帶可經得起時間的考驗，植入體內三年的時間，大部分的人工韌帶都已斷裂，引起膝關節無菌積水，因此不建議使用。異體韌帶（遺體捐贈而來）經過低溫冷凍可免除排斥反應，但因顧慮傳染愛滋病或B型肝炎之危險，並非最佳之選擇。因此最理想的來源是自體韌帶；膝關節附近可取之自體韌帶有數條，以臏骨韌帶之中三分之一兩端帶骨頭最佳，強度夠臨床效果非常好，是當今手術治療前十字韌帶斷裂之標準方法；筆者留美歸國三年多總共四十例之臨床經驗顯示手術之結果非常良好，病人都能在術後一年左右恢復受傷前之運動，其中一位更順利唸完三年體專畢業。半月板之功能已如前述，半月板破裂受傷之機轉有異於前十字韌帶，它多是下肢著地的動作中受傷，半月板受到股骨與脛骨關節面之撞擊而破裂。破裂之方式有橫斷式、周緣破裂、直線式或破片式。破裂的斷片會引起膝關節彎曲時卡住而不能伸直，有時膝關節活動時會出現卡卡聲，不平整的關節接觸面曾將關節軟骨磨損，造成關節炎之變化。半月板破裂之臨床診斷較不易，有賴核磁共振掃描或關節鏡之直接觀看。治療在最近廿年間有很大的變化，舊的參考書都建議將破裂的半月板整個切除，並認為半月板祇是一退化殘存之構造，然而等到長期追蹤報告陸績出來，顯示半月板整個切除會導致關節退化性之變化，因而十年前多半的研究者建議將破裂的半月板部分切除即可而保留仍然健全的部分。在最近的十年間，很多研究者積極探討縫合修補破裂半月板的方法，隨著關節鏡之流行與普遍使用，這種縫合方法已成為目前治療的主流，動物實驗也證明了縫合之半月板雖是無血管分佈也能得到癒合的結果。最近幾年更有人在研究使用異體或異類半月板移植之可行性，其結果將拭目以待。肩關節之運動傷害與特殊之解剖構造和運動之特殊動作有很大之關係。肩旋轉肌群剛好位於肩峰與肱骨頭之間，當手臂上舉時就會被兩面之骨頭所夾到，重複的手臂上舉就會使旋轉肌群之肌腱因磨損而破裂。像游泳、投球等運動，這類的傷害較常見。在劇烈的肢體接觸性運動中，肩關節脫臼很容易發生；由於解剖構造之關係，脫臼都是肱骨頭向關節盂之前方或下方跑出，而且第一次脫臼發生時之年齡愈輕，愈容易形成往後日子之習慣性脫臼。肩卡住症候群，患者手臂上舉（外展或屈曲）有一定的弧度會產生疼痛，特別是外展後外旋之後之投球動作會變得疼痛而困難，同時肩關節活動時會有聲音產生。在肩峰下打入局部麻醉劑，如能去除手臂上舉時之疼痛，即可證實肩卡住症候群。特殊的X光攝影可看到肩峰下骨疣增生，相對的肱骨頭則骨質變厚。治療以物理治療、藥物治療為主，並改變運動避免手臂上舉之動作；如經半年期間不見效果，則可進行手術治療，切除會卡住軟組織之部分肩峰，此手術可經由關節鏡來完成，傷口小復原快。一旦旋轉肌群破裂，病人之症狀相當特殊，當患肢手臂在體側時無法上舉，必須由健側手去扶持至30度以上，患肢手臂才可以自己上舉，此與肌肉之走向有關；病人肩部隱隱作痛無法安眠。診斷可依賴關節腔造影術來達成。治療唯有靠手術縫合才能恢復手臂之功能。至於關節脫臼，會造成患者生活上極大的不便，穿衣服時，伸手取物或拉公車吊環都會造成肩脫臼的趨勢，使得病人提心吊膽，各種動作必須小心翼翼。診斷時以病人之病史最有幫助，讓病人放鬆躺下易於檢查出肩關節之不穩定。X光、電腦斷層攝影或核磁共振掃描對診斷都有幫助。是否需要手術治療，主要要看病人的年齡，年紀愈輕愈需要手術治療；手術的方法最有效的是從關節內固定破裂之關節盂唇並縫緊鬆弛之關節囊；術後保持手臂內旋，約六個星期即可開始患肩之復健工作。術後之復健工作不論那個部位，主要都是使萎縮之肌肉能恢復原來的樣子；肌肉要萎縮很快，祇要臥床或包石膏一兩個星期，肌肉就會消瘦下去；將已萎縮的肌肉天天努力鍛鍊，持續一年也才能恢復90％左右。諱疾忌醫的病人，不但延誤了治療的最好時機而且也使得患肢的肌肉不斷的萎縮，造成復健的困難。肌肉的鍛鍊可利用 Cybex或Biodex機器做等長收縮、等張變縮或是等矩收縮，而以後者最有效；肌肉收縮的方向又可分向心收縮和離心收縮兩種，也是後者較有效。不必依賴機器，患者也可以自己在家，利用沙袋掛在患肢，或是拉橡皮帶來鍛鍊，可得同樣的效果。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.116.147.160